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              康復外科護理在婦科腹腔鏡手術的應用

               論文欄目:腹腔鏡手術論文     更新時間:2020/10/17 10:51:32   

              摘要:目的探討快速康復外科理念在婦科腹腔鏡手術病人圍術期護理中的應用效果。方法從我院婦科2014年7月—2018年7月收治的患者中選取95例腹腔鏡手術患者作為研究對象,按照隨機分組的原則,將研究對象分為兩組,分別為觀察組和對照組,其中觀察組共有54例,對照組共41例,為圍術期的兩組提供不同的干預措施,其中對照組為常規護理干預措施,觀察組的護理干預則按照快速康復外科理念進行。收集并比較兩組的住院時間、第一次下床活動時間、胃腸功能恢復狀況。結果干預后觀察組的住院時間、第一次下床活動時間、肛門排氣時間等均短于或早于對照組,且差異有統計學意義(P<0.01),腸道功能恢復狀況好于對照組(P<0.05)。結論在婦科腹腔鏡手術病人中通過以快速康復外科理念指導護理干預,可明顯提高圍術期患者的術后康復速度,同時可改善患者胃腸道功能,效果良好,可在臨床上推廣應用.

              關鍵詞:胃腸功能;活動;進食;腹腔鏡;婦科

              目前快速康復外科(FasttrackSurgery,FTS)的理念在臨床上越來越普及,所謂的康復外科就是指為了加快病人康復速度,減少住院時間,同時減少手術并發癥和手術創傷應激反應而采取的一系列措施,這些措施經過循證醫學的驗證是行之有效的。盡管快速康復外科理念最早是在心外科手術中提出的,但是目前在臨床各種手術中都有較多的應用,根據有關研究報道,快速康復外科在結直腸外科手術中應用最多[1]。腹腔鏡手術是目前臨床上廣為接受的一種微創手術,具有諸多優良特點,例如可縮短病人住院時間,加快術后康復速度,手術出血量少,切口小,應激小等。術后患者往往會不同程度地出現腸麻痹現象,這主要是由于手術過程中所使用的麻醉藥物有一定的暫時性抑制作用,以及術后疼痛、胃腸應激共同所致[2]。術后往往會同時存在腹脹、盜汗以及乏力等不良反應,術后首次排氣時間最少為36小時[3],患者的住院時間因此被大大延長。為了減少手術并發癥,加快患者術后康復速度,有效改善護理質量,我院婦產科在婦科腹腔鏡手術后圍術期護理工作中引入了快速康復外科理念,并且取得了不錯的效果,現報道如下。

              1資料與方法

              1.1一般資料從我院婦科2014年7月—2018年7月收治的患者中選取95例腹腔鏡手術患者作為研究對象,按照隨機分組的原則,將研究對象分為兩組,分別為觀察組和對照組,其中觀察組共有54例,對照組共41例。納入標準:(1)所有患者均無精神疾病;(2)無認知功能障礙;(3)患者滿足婦科腹腔鏡手術的適應癥。排除標準:(1)有精神疾病的患者;(2)惡性病變者;(3)心肺功能障礙患者;(4)病變嚴重粘連者;(5)腫瘤瘤體過大者。收集兩組的一般資料,所有患者最低年齡為19歲,最高年齡為65歲,手術過程中均采用全身麻醉的方式,其中21例為卵巢囊腫剔除術,40例為異位妊娠輸卵管切除術,2例為異位妊娠病灶切除術,22例為子宮+附件切除術,10例為子宮肌瘤剝除術。以上手術均在腹腔鏡下進行。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究中所有患者及家屬均簽署知情同意書,并取得本院倫理委員會同意。1.2方法1.2.1對照組術后為患者實施常規護理進行干預,詳情如下:為保持呼吸道通暢,為防止嘔吐物吸入呼吸道導致阻塞或感染,術后患者需頭偏向一側去枕平臥,同時要及時觀察尿液顏色和尿量,保持導尿管通暢,留置導尿管需長期開放。術后禁食,肛門排氣后方可進食,并且要避免進攝入奶制品和糖類等易產酸產氣的食物,隨著病情的康復方可逐漸過渡到正常飲食。注意保持引流管,導尿管,輸液管的通暢,在家屬或醫護人員陪同下多進行一些床上活動,這樣可以有效防止深靜脈血栓和壓瘡的發生。1.2.2觀察組在常規護理干預的基礎上增加快速康復外科護理干預,具體方法如下。1.2.2.1建立婦科腹腔鏡快速康復團隊快速康復外科具有多種多樣的形式,同時包含多學科的相關技術,該團隊主要由婦產科護士、麻醉師和婦產科醫生共同組成。多與患者溝通交流,術前需根據相關檢查結果,包括護理觀察、生命體征監測、胸部X線片、心電圖以及各種生化檢查,來評估患者的營養狀況和心肺功能,并依此制定出快速康復方案。在整個護理過程中,需根據患者的實際情況,對護理干預措施進行適當調整。1.2.2.2心理護理術前和術后患者往往都會出現一系列不良心理反應,包括恐懼、焦慮、急躁等,護理人員應特別關注患者的心理變化,讓患者及其家屬對整個手術的相關知識有一個清楚的了解,將腹腔鏡手術的術后并發癥、麻醉方式、手術方式、優缺點、術前和術后的相關注意事項提前告知患者,并為患者解釋如果病情復雜,腹腔鏡下手術效果不好,在手術過程中就可能會轉做開腹手術,通過以上解釋說明,提高患者及家屬的依從性,使整個手術過程中患者都保持良好的心態。1.2.2.3術前禁食禁飲準備按照快速康復指南,術前禁食6小時,術前2小時禁飲。油炸、脂肪及肉類需要更長時間。1.2.2.4術前宣教針對不同的病人采用卡片、視屏、口述和示范等多種方法向患者及家屬進行健康教育,包括正確的咳痰指導、保護傷口、雙下肢腓腸肌按摩、踝泵運動、床上翻身,并且要求患者和家屬進行正確的操作。1.2.2.5術前進行營養風險評分2002根據評分進行必要的術前營養支持,降低術后并發癥的發生。1.2.2.6皮膚準備該手術穿刺部位在腹部和臍部,術前須對該部位的皮膚進行清洗消毒,若術前備皮不好,術后感染的幾率則會大大增加,由于臍部皮膚往往比較嬌嫩,常有皺褶或凹陷,這使得清洗難度增加,滋生細菌的概率也大大增加,本次研究中所采用的消毒劑為碘伏,在消毒過程中不可避免損傷皮膚,盡量降低對皮膚的刺激,為了預防術后切口感染,必須保證手術區域皮膚完整和無菌。若患者病情嚴重或比較復雜,則按照開腹手術的備皮要求進行,以滿足必要時候進行開腹手術的需要。1.2.2.7陰道準備入院后需對患者白帶進行常規檢查,并據此選擇適當的藥物經陰道給藥。如果有真菌感染,可連續使用達克寧栓三天;若有滴蟲感染,可選擇甲硝唑栓;細菌感染,必須給予適當的抗菌藥物[4]。陰道準備需在手術前3天進行,但異位妊娠患者除外。先將外陰部用清水沖洗干凈,在用窺器撐開陰道,然后對陰道壁、陰道穹窿、宮頸等部位以0.5%碘伏棉球擦洗,整個過程中要特別細心,尤其是穹窿部和皺壁要特別細心,手術前需按上述操作再進行一次,將陰道內脫落的上皮細胞和分泌物徹底清除掉。陰道內的pH值往往在3.8~4.4之間,而碘伏的pH值為2~5,這有效保障了碘伏的消毒效果。碘伏是殺滅病毒、細菌等的廣譜消毒劑,消毒效果良好,主要是由于碘伏可使細菌的通透性屏障受到破壞,通過碘化反應使得細菌的相關蛋白質失活而具有消毒效果[5]。卵巢破裂等急腹癥也不能進行陰道擦洗。1.2.2.8腸道準備為了保障手術順利進行,防止手術中鏡下視野受到腸道積氣的影響,術前必須進行胃腸道準備,通過胃腸道準備可清除或軟化糞便,增加腸道蠕動作用[6],具體操作方法如下:在刻度杯中倒入復方聚乙二醇電解質散的三包藥粉,然后加入一千毫升溫開水,并不斷攪拌,藥粉全部溶解后給患者服下。之后,醫護人員需加強對患者的監管,觀察不良反應及胃腸道清潔情況,如果出現腹痛、頭暈、嘔吐、惡心等情況需及時上報主管大夫并采取適當措施。婦科急腹癥如異位妊娠、卵巢破裂等不適用。1.2.2.9術前30分鐘預防性使用抗生素術中患者的麻醉方式均為全麻,在手術中要適當限制補液量,同時嚴密監視患者體征,術中進行體溫管理,避免溫度過低。1.2.2.10術后活動指導腹腔鏡全麻患者術后返回病房可予臥枕頭,護士指導家屬于患者返回病房6小時內做雙下肢腓腸肌按摩,每次10分鐘,每30分鐘一次,被動促進血液循環。患者麻醉完全蘇醒后需在醫護人員指導下進行踝泵運動,從而改善四肢血液循環。于術后6小時后在醫護人員的協助或指導下進行床上翻身。通過進行一系列的床上活動可明顯預防血栓,縮短肛門排氣時間,有效改善胃腸道功能。術后24小時內須有主管大夫和護士對患者的病情進行動態評估,包括引流情況、切口情況、意識、生命體征及腹腔鏡手術后并發癥等,如果狀況良好,可鼓勵病人早期做一些床下活動,首次下床前需先在床邊靜坐,若無不良反應,可在家屬和醫護人員的幫助下站立,然后在室內緩慢行走,病情逐漸康復后可過渡到室外活動,每次進行下一個動作前都需停留片刻,若無不良反應再進行下一步動作,整個過程均需循序漸進,切不可急躁,擅自加大活動量。1.2.2.11早期進食指導腹腔鏡手術在未損傷的胃腸臟器的情況下對胃腸道功能影響較小,術后6小時一般就可以進食,除了一些糖類或奶制品等易產酸產氣的食物外,通過攝入食物,可有效促進胃腸道功能恢復[7]。但是部分患者術后會有一定程度的嘔吐、惡心、胃部不適等情況的發生,這主要是由于胃黏膜受二氧化碳氣腹影響導致血流灌注不足所致,患者清醒后,若沒有出現以上情況,則患者口干的癥狀可通過喂食少量水得到改善,術后六小時若患者有饑餓感并且沒有其他任何不良的情況這可給患者喂食一些流質軟食,隨著病情的康復,再逐漸過渡到正常飲食,但整個康復期間要特別注意少食多餐,避免暴飲暴食,不可攝入一些油膩、辛辣、生冷的食物。1.2.2.12出院指導術后2~3天內,大多數患者可通過早期下床活動和進食便可正常恢復,達到出院標準。但是此時患者并未完全康復,相應的護理措施仍然不能中斷,此時有效的家庭護理可促進患者的康復。根據患者的實際情況,包括術后恢復狀況,疾病類型,手術方式等,有醫護人員為患者及其家屬進行適當的出院指導。囑咐患者出院后要到醫院進行復診,復診時間一般為1~2個月,康復期間,若出現任何不適都需要及時到醫院進行復查,包括陰道內異常分泌物、陰道出血及其他不適狀況。同時護理人員需及時通過各種途徑對患者進行隨訪,包括電話、微信、QQ、電子郵件、上門訪視等,與患者及其家屬保持緊密的聯系,對患者康復狀況及時了解,盡量滿足患者社會支持、家庭、心理、機體康復等方面的需求,根據患者實際情況實施一對一的干預處理,從而提高患者生活質量,促進患者康復[8]。1.2.3觀察指標包括護理工作滿意度、住院時間、第一次下床活動時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間等胃腸道功能恢復狀況等。1.2.4統計學方法數據的錄入使用Excel表格進行,數據的統計學分析應用統計學軟件SPSS20.0完成,計量資料采用t檢驗,結果均以均數±標準差(x±s)的形式表示,檢驗水準為α=0.05。

              2結果

              2.1兩組胃腸道功能恢復狀況比較和對照組比較,觀察組術后肛門排氣時間以及腸鳴音恢復時間均明顯縮短,且差異有統計學意義(P<0.05),見表1。2.2兩組住院時間及第一次下床活動時間比較和對照組比較,觀察組的住院時間和第一次下床活動時間均明顯縮短,且差異有統計學意義(P<0.05),見表2。2.3兩組護理滿意度比較和對照組比較,觀察組的護理滿意度明顯提高,且差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

              3討論

              3.1婦科腹腔鏡手術患者術后應用快速康復外科理念進行圍術期護理的可行性分析快速康復外科的出發點是穩定患者的病理和生理變化,通過一系列手段和技術的實施,達到縮短術后康復時間,降低術后并發癥發生率,盡可能地減少手術對患者的臟器造成的損害以及手術帶來的應激反應[9]。傳統的術前腸道準備工作相當復雜,需用肥皂水灌腸兩次,術前備皮范圍較大,從大腿至劍突下整個腹部都需清潔消毒,同時還要留置導尿管。術后恢復也較緩慢,一般7~10天才可拆線出院,進食時間往往在肛門排氣后。手術中可能造成應激反應的因素眾多,例如飲食、過量補液、疼痛、饑餓狀態、各種留置管道對活動的限制等,這些都將減慢患者的康復速度,對患者造成一定程度的不適。快速康復理念下的護理措施具有諸多特點,可明顯改善以上狀況,例如術后進行腸內營養或盡早經口進食,術后盡早鼓勵患者下床活動,通常不需放置各種留置管道,手術創傷小,良好的術后鎮痛和手術麻醉技術,術前腸道準備和不嚴格的禁食等[10]。其護理效果的評判指標主要包括住院費用,術后住院日及并發癥發生率。對本次研究結果進行分析后發現,觀察組的護理滿意度評分明顯高于對照組,同時,患者的康復進程和住院時間均明顯縮短(P<0.05),效果良好。3.2早期活動的益處術后患者進行早期活動具有諸多優點,可有效防止下肢深靜脈血栓形成,有利于恢復胃腸道正常功能,進一步增強心肺功能等。快速康復外科護理的一個重要工作就是幫助患者進行早期活動,醫護人員需及時與患者交流,為患者制定每日康復目標,并且一起討論術后活動計劃。整個過程中患者能進行早期活動的一個有利條件就是早期拔除、停用各種留置管道或者不放置引流管進行手術[11]。3.3早進食的益處很多人的常規觀點都認為手術后過早進食,往往會發生腸梗阻、腹脹、誤吸、嘔吐等情況[12],隨著臨床上微創技術的開展,明顯縮短了患者的麻醉時間和手術時間[13],所用麻醉藥物也在不斷更新,目前短效麻醉藥物已經廣泛應用于微創手術中,這有效的促進術后患者的意識和肌力的恢復,同時也使患者蘇醒時間提前[14]。相關資料顯示:婦科腹腔鏡手術后早期進食可明顯促進患者的康復,至少在4小時后進食是安全可行[15]。隨著醫學技術的不斷發展,護理工作也應該有相應的變化,其中之一就是通過快速康復護理來促進患者的康復。和對照組比較,術后通過早期進食,觀察組的肛門排氣時間、腹脹等情況均有了明顯的改善(P<0.05)。

              4小結

              婦科腹腔鏡手術的手術范圍僅限于盆腔,創口小,若患者蘇醒后未出現嘔吐、惡心等不良反應,可通過腸內營養或及早進食補充營養,降低患者的應激反應,維持水電平衡,可明顯提高患者的護理滿意度,改善醫患關系,減少醫療費用,有效減少康復所需時間,值得在臨床上推廣應用。

              作者:毛燕

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